Glándulas mamarias

Las mamas se ubican sobre 2 músculos pectoral mayor y pectoral menor, por lo general se extiende verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la séptimas.

La grasa y el tejido conectivo junto con los ligamentos de Cooper que unen la glándula a la piel, este le da forma y la sostiene.La mama ademas contiene vasos arteriales, venas y linfáticos  así como elementos nerviosos.El cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como cola de Spence.

Inspección y palpación:

Se observan las dos mamas mirando si hay asimetrias, deformaciones,bultos,retraciones,etc. El examen se hace estando la paciente acostada, sentada o de pie, para distinguir asimetrias.Se le solicita el lebantamiento de los brazos.Si el peson de una mama esta retraído combiene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa.En las areolas mamarias se distinguen prominencias pequeñas como glándulas sebaceas y algunos folículos pilosos.

Toda la glándula debe ser examinada incluyendo los cuatro cuadrantes y el tejido bajo el peson y la cola de las mamas y ademas se deben examinar las axilas. El examen se efectúa presionando los dedos contra la pared toraxica, el recorrido de forma radial o por cuadrantes para detectar nódulos  Observar la piel, si esta enrojecida o con textura de naranja. Las mamas grandes son mas difíciles de examinar y existe riesgos de que no se detecten nódulos. Las mamografias y ecografias complementan el examen de las mamas.

Algunas alteraciones :

Se destacan lesiones palpables:

•  fibroadenomas: son tumores benignos sólidos que se componen de tejido estructural y glandular.
• Nódulos

• Cáncer de mama: Es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Síntomas de cáncer avanzado:
• DOLOR OSEO
• ULCERAS CUTÁNEAS
• DOLOR O MOLESTIAS EN LAS MAMAS
• HINCHAZÓN DE UN BRAZO PRÓXIMO A LA MAMA
• PERDIDA DE PESO.

• Galactorrea: toda secreción de aspecto lechoso que sale a través de los canaliculos de la mama

• Mastitis: inflamación de la glándula mamaria. 

• Mastitis granulosa ideopatica

Cabeza y cuello

Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan 4 técnicas básicas:

• la inspección
• palpación
• percucion
• aoscultacion

La inspección y la palpacion son las mas utilizadas en esta región.
Instrumentos: oftalmoscopio(fondoscopia), otoscopio, lampara(senos para nasales,cavidad oral y faringe),baja lenguas, diapasón( utilizado para explorar sencivilidad vibratoria del sonido en los huesos del craneo).

Uicacion: la mejor posición para el paciente es sentado, el examinador se coloca de barios lados alrededor del mismo.

Inspección y palpación:

Craneo:
Tamaño: normal, microcefalia(menor a lo normal), macrocefalia(mayor a lo normal).
Simetría:  se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano.
Anomalías: prominencias o depresiones.
Forma: normal o patológica. Si es patología se describe el tipo de anomalía que se observa.

Observar Facies( descrito mas anterior en el contenido) e higiene del paciente; si se observa palidez, cianosis, pletora,caquexia describir también.


Cuero cabelludo y pelo:

En el cuero cabelludo el método mas importante es la palpación.
Para examinar el cuero cabelludo debe separa el pelo para buscar lesiones, cicatrices, nódulos  masas, describir si presenta o no seborrea, si se encuentra parásitos.

• Nódulo: masa de tamaño menor de 2 cm
• Masa: cuando el tamaño sobrepasa los 2cm
• Tumor nodular: cuando el nódulo se encuentra en un área de menor tamaño al mismo.

Cabello: describir color, consistencia,cantidad o ausencia(alopecia), implantación(normal o fácilmente se desprende).

Orejas:
Forma, tamaño(normal, agenecia, hipoplasia), nivel de inserción patologías(lesiones, quistes,cianosis, hemorragias, cicatrices) sensibilidad.

Tímpanos: con el otoscopio se observan ambos tímpanos  Describir la integridad o discontinuidad,prominencia,color,brillantez u opaca,cono de luz.

Conducto auditivo externo: se explora halando la oreja hacia atrás  arriba y afuera. Se coloca el otoscopio visualizando la membrana timpánica a menos que la obstaculice el cerumen.Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades hemorragias o lesiones. Describir si hay secreción  y la cantidad de cerumen es importante.

Cara: 
Debemos describir si es simétrica  si los movimientos son normales, facies, si hay anomalías en la piel y a que nivel, como edema angioneurotico o edema facial, acné, urticarias,etc
Cejas y pestañas: observar si son completas, si están pobladas o escasas,

Ojos:
Tamaño de pupila: normal, midriasis(diámetro pupilar aumentado), miosis(diámetro pupilar disminuido).
Forma de la pupila: si hay anisocoria o discorias , isocorias, en cual de los dos lados.
se debe examinar el reflejo de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Nariz:
Se debe examinar el aspecto externo en búsqueda de alteraciones de la piel(rinofima,tumores,impetigo), desviación lateral de la nariz(laterorrinia)aumento del volumen,alteraciones del dorso nasal(silla de montar,giba)alineamiento de eje de la nariz(fracturas),salida de secreción por nariz,costras,mal olor(ocena).
Palpación: es importante palpar el dorso nasal en busca de dolor, resaltes,crepitaciones,aumento del volumen,equimosis,fuctuacion.

Boca y faringe:
El examen de la boca debe ser realizado con buena iluminación y utilizando un baja lengua.Debe observarse los siguientes aspectos:

• color y movilidad simétrica de los labios,cambios en la característica de la piel y mucosas(ulceraciones,induraciones y sensibilidad)
• con los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes, el estado de la piesas dentarias,observar la movilidad de la mandíbula, así como el grado de simetría en la apertura bucal.
• debe evaluarse la forma y movilidad de la lengua.Evaluar el tamaño de la lengua(normal,macroglosi,microglosia).Puede examinarse el piso de la boca, se pide al paciente que eleve la lengua para observar las corunculas del conducto de Wasthon.
• es necesario prestar mucha atención a las características de la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color,textura,sequedad,presencia de membranas,ulceraciones,tumor y alteración de la sensibilidad.
• examinar el paladar duro y blando en búsqueda de alteraciones,Evaluar las características de la úvula.
• inspeccionar el conducto de Stenon buscando la desembocadura a nivel del segundo molar superior.Palpar las glándulas parotidas.
• con el baja lenguas observar las características de las amígdalas palatinas,pilares y mucosa de la faringe.Observar el tamaño,color, presencia de ulceras, secreción purulenta.

Palpación: técnica dos manos, colocándose guantes palpar con el dedo indice la mucosa oral en búsqueda de areas dolorosas. Palpar ambas glándulas parotidas, buscar aumento de tamaño, alteraciones en la consistencia, nódulos.

Lesiones de la cavidad oral:

Lesiones de la piel de la cabeza:

Nevos pigmentados:

• Nevo intradermico: comúnmente tiene pelo lo cual es un punto importante para el diagnostico, el aspecto de esta lesión varia desde un macula aplanada, pálida o rosada, hasta un carnosidad pálida verrugosa,pardo oscura casi siempre indica benignidad.

• Nevo de unión : su nombre deriva del aspecto histología de las células en unión  de la epidermis con la dermis. Este se presenta como un macula plana o ligeramente elevada,lisa,sin pelos, de color pardo claro o oscuro su tamaños es variado, se ve en cualquier parte del cuerpo.

• Nevo compuesto: este es una combinación de los dos anteriores.Si contiene pelo probablemente es intradermico y benigno.Si se encuentra en palmas de la mano y pies puede ser maligno.

• Nevo azul o mancha mongólica  es de origen neurogeno. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, y ligeramente levantada de color pardo o azul grisaseo.

• Melanoma juvenil: esta lesión no tiene pelo puede ser levantado o verrugoso  es raro que esta lesión de metastasis en la infancia y en general se consideran con benignas.

• Melanoma Maligno: esta lesión presenta metástasis  cualquier cambio en tamaño, ulceraciones, hemorragias, profundisacion de la pigmentación debe ser considerado como un signo potencial de malignidad en un nevo.

• Papiloma pigmentado(verruga senil):  estas lesione aperasen después de los 40 años de edad.No esta relacionado con el nevo pigmentado.

• Quiste sebaceo: suele aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, se da por oclusión de un conducto sebaceo.

• Quiste dermoide: suele presentarse en linea media del cuerpo, en la piel de la frente y cuero cabelludo y hendidura palpebrales. La piel que los recubre no esta adherida al nódulo.

• Cáncer metastasico: Es un cáncer que se ha propagado desde la parte del cuerpo donde empezó sitio primario) a otra parte del cuerpo. Ej.: Metástasis cutánea por cáncer de colon:

• Queratosis senil: al principio estas lesiones parecen simples pecas, pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas estas se descaman y dejan una costra superficial.

• Queratosis seborreica:  se trata de una lesión precancerosa que se presenta en personas de edad avanzada  en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas.

Examen físico del cuello:

Inspección: Esta orientado a buscar cambios en:

• La forma del cuello(adenopatias, bocio,lipomas,quistes o tumores) 
• Piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas  nevos, melanomas. También pueden verse orificios externos de fistulas.
• Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.

Palpación: la palpación se lleva acabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante que ambos lados deben ser palpados y comparados.La cabeza debe inclinarse levemente hacia adelante para relajar tejidos  blandos.

La palpación en busca de adenopatias debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo del esternocleidomastoideo hasta el espacio supra clavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauriculares y preauriculares.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados en la debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello.Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides , ya que bajo el se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se le indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos de deglución.

Finalmente debe palparse la traquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en linea media.
Aoscultacion: debe realizarse se sospeche de tumor del cuerpo carotideo, aneurismas vasculares,estenosis carotidea o bocio hipertiroideo.

Glándula tiroides:

La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, esta situada por delante de la traque, del cartílago cricoides, sus lóbulos laterales(derecho,izquierdo) alrededor 5 cm de largo y 3cm de espesor, son irregulares y de forma cónica  la porción lateral de cada lóbulo esta cubierta por el musculo esternocleidomastoideo.Pesa entre 15 y 30 gr en el adulto.Es una glándula endocrina,participa en la producción de hormonas(tiroxina, triyodotironina).

Al momento de la exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Características a observar en la inspección de tiroides:

• crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular
• tamaño: pequeño(se palpa no visible), moderado(se mira), grande.Las glándula tiroide puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple, en otros casos su aumento de tamaño es localizado como en el bocio nodular y otros tumores de la glándula.
• consistencia: puede ser blanda,firme,dura, pétrea,.
• movimiento: fija, móvil, desplazada con deglución.
• superficie: lisa,rugosa.
• sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.