Examen del abdomen

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. 

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones.

ABDOMEN AGUDO

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente.

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente.

Tipos de Dolor Abdominal:

• Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:

Medial. Compromiso de vísceras peritoneales. 

Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

• Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.

• Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. 

Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

Etiología del Dolor Abdominal:

- Dolor originado en el Abdomen:

1. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.
2. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.
3. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica o aorta abdominal.
4. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.

- Dolor originado fuera del Abdomen

1. Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.
2. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.
3. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .
4. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

Características del Dolor

Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor: Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera. Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno. Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos. Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.

CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:

• Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
• Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
• Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

 EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.

Examen del torax

Reconocemos como límite superior del tórax: 

- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. 

-  por detrás  una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical. 

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.  

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. 

Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. 

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.


INSPECCIÓN:

Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. 

Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para 

los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana).  Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. 

Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición.  La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.  

Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.   

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo.

 -  Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. 

-  Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. 

-  Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía.
-  Patrón de Cheyne-Stokes:Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central. 

CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX:
No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividad física, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría general  en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas.  Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales, a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica.

Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las principales:

- Tórax  enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.











 Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los más conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.

 Pectus excavatum (o infundibuliforme)   y pectus carinatum (o pecho de paloma):constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal

PALPACIÓN:
 La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.
   
- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él.

EMPIEMA NECESITATIS 
Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea. - Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides.

La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm .

PERCUSIÓN:
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vacía).   La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

  Los sonidos obtenidos se caracterizan como: 
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

- Matidez:  seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado

Causas de matidez:  Atelectasia – Condensación – Derrame pleural

Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión.

AUSCULTACIÓN

Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.

Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.

Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del límite superior de los derrames pleurales.
       
 Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.
         
 Estertores o Rales secos:
- Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)
                                                   
- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).
         
Estertores o Rales húmedos :
 -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.

Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño.
         
Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar.
         
Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:
- Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras.

- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.

- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas  “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.